Организация системы обязательного медицинского страхования граждан России (ОМС) в 2020 году

Льготы

Людям с инвалидностью, сиротам, многодетным семьям, участникам военных действий и другим гражданам, которым положены социальные льготы, государство готово оплачивать больше медицинских услуг. Для каждой категории есть свои списки льгот, вы можете узнать их в отделе социальной защиты или найти в интернете.

Иногда вам по закону положено бесплатное лечение, но доктора только разводят руками. На бесплатную реабилитацию может стоять очередь до нескольких месяцев, а обезболивающих препаратов в вашей районной больнице может просто не оказаться. Это незаконно, но это факт жизни.

Если вы тратите деньги на лечение, потому что пробовали, но никак не можете получить его бесплатно, то вернуть деньги можно будет через суд.

Если вы точно знаете, что вас должны и могут лечить бесплатно, но доктор предлагает платить, звоните в страховую.

Сколько стоит пациент

“Вопрос, требующий каждодневного внимания – это защита законных интересов и прав граждан в сфере охраны здоровья, – заявил министр на недавней коллегии минздрава, где определялись ближайшие задачи в российском здравоохранении. – В 2019 году проведено почти 6 тысяч проверок по государственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Нарушения прав граждан выявлены в 56 процентах – более чем в 2700 – медорганизаций, был обеспечен контроль за их восстановлением”.

В рамках действующей модели ОМС и финансирование медучреждений, и контроль за качеством лечения проводят страховые медорганизации и территориальные фонды ОМС. Принцип “деньги следуют за пациентом” требует четкого понимания, куда и как тратятся средства, поступившие в поликлинику или больницу. Но при этом действующую модель финансирования часто критикуют.

Медиков не устраивают бюрократические сложности и чрезмерная проверочная нагрузка. Это подтвердил опрос, проведенный приложением “Справочник врача”. При этом врачи отметили, что в рамках нынешней системы все граждане страны имеют возможность получить бесплатное лечение в любом регионе. Еще один плюс – в рамках страховой модели пациент имеет право выбирать, где ему лечиться даже при получении бесплатной помощи, а не только при обращении в коммерческую клинику.

Проблемы ОМС известны: недостаточные тарифы на оказание помощи, из-за чего медучреждения оказываются “на голодном финансовом пайке”. До сих пор, несмотря на усилия минздрава и ФОМС, сохраняется и разница в тарифах на одну и ту же помощь в разных регионах, а от этого страдает качество лечения.

“Системе ОМС традиционно противопоставляется сметная модель финансирования и призывы ликвидировать ОМС, что означает возврат к смете, – сказал “РГ” вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. – Однако нельзя проецировать проблемы здравоохранения (ту же проблему недостаточного финансирования) на отдельную составляющую – систему ОМС. Недостаток средств в здравоохранении приводит и к невысоким зарплатам медиков, и к большой нагрузке. Но это никак не связано с существующей моделью ОМС. Это вопрос размера бюджета здравоохранения”.

Наоборот, существующие правила ОМС помогают регулировать денежные потоки. Кроме того, в ОМС включена система контроля за качеством лечения. А в последние годы активно развивается еще одно направление – защита прав пациентов. “ОМС обеспечивает внешний контроль за количеством и качеством оказанной медпомощи, обеспечивает оплату лечения и защищает пациента, – говорит эксперт. – Непрозрачность – не единственная причина необходимости реформы ОМС. Нам нужно внедрить механизм, чтобы увязать качество работы врача, включая удовлетворенность пациента, с зарплатой. Это позволило бы повысить уровень медицинской помощи и финансово стимулировать лучших врачей”, – считает эксперт.

Россия начала поставлять первый противовирусный препарат против COVID-19 в Белоруссию, есть договоренность с Казахстаном, идут переговоры со странами Латинской Америки и Ближнего Востока. “Авифавир” был зарегистрирован минздравом в конце мая и включен в клинические рекомендации по лечению больных COVID-19. Он способен подавлять размножение вируса в организме. В результате человек болеет легче и быстрее выздоравливает. В июне произведено 100 тысяч курсов лекарства.

“Наш препарат демонстрирует лучшие результаты по сравнению с конкурентами, в том числе американским препаратом “Ремдесивир”, – прокомментировал глава Российского фонда прямых инвестиций (РФПИ) Кирилл Дмитриев. – C учетом решения властей США закупать практически 100 процентов произведенного “Ремдесивира” в ближайшие месяцы и дефицита эффективных препаратов на мировом рынке Россия готова прийти на помощь другим странам в борьбе с коронавирусом и начать зарубежные поставки “Авифавира”. Российский препарат стоит в несколько раз дешевле, при этом форма выпуска в таблетках упрощает его прием, позволяя осуществлять терапию на ранних стадиях заражения. Интерес к препарату выразили уже свыше 50 стран”.

Авифавир был зарегистрирован минздравом в конце мая и включен в клинические рекомендации по лечению больных COVID-19.

Ваши права на 2020 год: главные нововведения для пациентов в системе ОМС

ОНКОЛОГИЯ В ПРИОРИТЕТЕ

В рамках реализации программы «Борьба с онкологическими заболеваниями» расходы на оказание медицинской помощи онкопациентам ежегодно растут. В 2020 году увеличатся расходы на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров по профилю «онкология» на 33,8 % или на 510,20 млн. руб., с 1 509,54 до 2 019,74 млн. руб., это связано с увеличением объемов медицинской помощи, предоставляемой в условиях круглосуточного стационара – с 11 930 до 12 966 случаев госпитализации с увеличением стоимости одного случая с 77,2 до 101,5 тыс.руб. В условиях дневного стационара с 8272 до 8991 случаев госпитализации с увеличением стоимости одного случая с 71,1 до 78,2 тыс.руб., что направлено на возможность обеспечить в полном объеме количество курсов химиотерапевтического лечения онкопациентов.

В перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых будет осуществляться за счет средств ОМС, дополнительно будут дополнительно включены 18 методов лечения по профилю «онкология» конформной дистанционной лучевой терапии со стоимостью лечения 181 469 руб., 230 326 руб. и 279 183 руб., ранее не включенных в базовую программу ОМС.

Одним из важных изменений можно назвать сокращение в 2020 году сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме. Таким образом совершенствуется маршрутизация пациентов, которым необходимо в кратчайшие сроки установить диагноз и начать лечение:

– сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать 3 рабочих дня, ранее предусматривалось 14 календарных дней;

– сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания сократились с 14 до 7 рабочих дней со дня назначения исследований;

– сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями сократились также с 14 до 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания.

– срок установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием не должен превышать 3 рабочих дня с момента постановки диагноза онкологического заболевания;

Кроме того, гистологические и молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний выделены в Программе ОМС, чего не было ранее, в отдельные медицинские услуги с установлением количества таких исследований на 2020 год:

– гистологические исследования – 64 897 исследований;

– молекулярно-генетические исследования – 907 исследований, при этом стоимость одного исследования за счет средств ОМС составляет 15105 рублей .

Особое внимание продолжает уделяться ранней диагностике злокачественных новообразований. В рамках диспансеризации пациенты смогут пройти 6 онкоскринингов: на выявление злокачественных заболеваний толстого кишечника и прямой кишки, шейки матки, молочной железы, предстательной железы, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, на выявление визуальных и иных локализаций онкозаболеваний кожных покровов.

Специалисты ТФОМС Пензенской области и страховых медицинских организаций в 2019 году начали мониторить пациентов с выявленной онконастороженностью. За 9 месяцев 2019 года из 1 728 человек с онкоподозрением подтвердился диагноз у 498 пациентов или у 29%.

ИЗМЕНЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ

В 2020 году нормативы по диагностике также увеличатся. Это касается исследований методом компьютерной томографии, они возрастут на 7,8 тысяч исследований, эндоскопические исследования на 56,1 тыс. исследований. Дополнительно, в отдельную услугу выделяется УЗИ сердечно-сосудистой системы, на проведение которой предусматривается 145,7 тыс. исследований на общую сумму 93,9 млн.рублей.

В целом на 2020 год в программе ОМС установлены нормативы объемов диагностических исследований, проводимых в амбулаторных условиях в количестве 324 356 исследований на общую сумму 389,1 млн. рублей.

В следующем году возрастут объемы по проведению медицинской реабилитации с 5 244 до 6 477 случаев, или на 23,5%. Получить услугу можно будет в государственных учреждениях здравоохранения или в условиях санаториев. По полису ОМС в них будет проводиться медицинская реабилитация в плановой форме в рамках специализированной медицинской помощи при заболеваниях центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, кардиологических и других соматических заболеваниях.

Важно помнить, что медицинская реабилитация – это не санаторно-курортное лечение. Для того чтобы получить услугу по полису ОМС необходимы медицинские показания с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации для определения реабилитационного потенциала и условий оказания медицинской помощи (круглосуточный или дневной стационар) и направление лечащего врача, где указывается медицинское учреждение и дата госпитализации.

ГОД ВСЕРОССИЙСКОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

2020 год Правительством РФ объявлен годом всероссийской диспансеризации. Для большего охвата застрахованных граждан профилактическими мероприятиями в следующем году увеличен объем комплексных посещений с 209,7 тыс. до 234,5 тыс. посещений. На диспансерные осмотры предусмотрено 483,7 млн. рублей, что больше почти в 2 раза, чем в 2019-м.

Пройти диспансеризацию может каждый застрахованный в сфере ОМС: 1 раз в 3 года – с 18 до 39 лет, ежегодно – с 40 лет. Для проверки состояния здоровья необходимо обращаться в поликлинику по месту прикрепления с паспортом и полисом ОМС.

В Пензенской области за 11 месяцев 2019 года диспансеризацию прошли 178 645 жителей нашей области. В результате исследований врачи впервые выявили 7 809 заболеваний, в том числе 4 558 случаев болезней системы кровообращения, 1 148 случаев эндокринной системы, 531 случай болезней органов пищеварения и др.

ГДЕ ЛЕЧИТЬСЯ ПО ПОЛИСУ ОМС В 2020 ГОДУ?

В следующем году получать медицинскую помощь по полису ОМС застрахованные граждане смогут в 83 учреждениях здравоохранения. Структура медицинских организаций относительно 2019 года изменится незначительно. Помимо государственных и федеральных учреждений здравоохранения осуществлять деятельность в системе обязательного медицинского страхования будут 37 частных медицинских организаций, что составляет 45,2% от общего числа учреждений.

Стоит отметить, что с 1 января 2020 года в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, включены 6 медицинских организаций негосударственной формы собственности, ранее не входящих в систему обязательного медстрахования. В этих клиниках будут принимать пациентов по профилям – «офтальмология», «стоматология», «акушерство и гинекология».

Ознакомиться с полным перечнем учреждений здравоохранения, где будут принимать пациентов по полису ОМС и какие услуги они будут оказывать застрахованным гражданам в 2020 году, можно на официальном сайте ТФОМС Пензенской области – omspenza.ru в разделе «Медицинские организации».

ПАЦИЕНТЫ ПОД НАДЕЖНОЙ ЗАЩИТОЙ

Учитывая рост видов медицинской помощи, в том числе, и высокотехнологичной, которые можно получить по полису ОМС, пациенты не всегда могут соорентироваться. Защищают права застрахованных лиц в сфере ОМС страховые представители. В их обязанности входит непосредственное взаимодействие с пациентами и оказание содействия на всех этапах оказания медицинской помощи. Они заинтересованы в том, чтобы медицинская помощь оказывалась в полном объеме на тех условиях, которые предусматривает территориальная программа ОМС.

Если медработники предлагают платные медицинские услуги (прием врача, диагностические или лабораторные услуги) не спешите подписывать договор . Сразу позвоните страховому представителю 8-800-100-80-44 (звонок бесплатный). Он разъяснит, являются ли предлагаемые услуги платными или они должны предоставляться бесплатно по полису ОМС, и в случае нарушений окажет практическую помощь.

К страховым представителям можно обращаться по любым вопросам, связанным с получением медицинской помощи по полису ОМС: если беспокоит долгое ожидание медицинской помощи, если предлагают оплатить услуги, если отказывают в госпитализации при наличии направления, многим другим причинам.

Специалисты страховых медицинских организаций осуществляют деятельность в поликлиниках региона согласно установленному графику, как правило, в утренние часы.

Специально для сопровождения онкологических пациентов с декабря текущего года ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» организован пост страхового представителя с режимом работы: 5 дней в неделю, с 8.00 до 16.00. В стенах медучреждения они сопровождают пациентов при госпитализации, помогают в разрешении непредвиденных ситуаций, консультируют по вопросам оказания медицинской помощи по полису ОМС.

Узнать страховых представителей можно по единой унифицированной форме одежды в виде жилета голубого цвета с символикой системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и надписью «страховой представитель».

Кроме того, в 2020 году страховые представители продолжат информирование застрахованных лиц (по телефону, почтовым или смс-сообщением, сообщением в мессенджере) о предстоящем профилактическом осмотре, диспансеризации. Также они будут напоминать пациентам о плановой госпитализации в стационар и выяснять причины отсутствия мотивации к выполнению предписаний лечащего врача.

Обращаться к страховым представителям можно лично в медицинской организации или по телефонам прямой связи, установленным в поликлиниках города и области, а также по телефону «горячей линии» Единого контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области 8-800-100-80-44.

Для проверки состояния здоровья необходимо обращаться в поликлинику по месту прикрепления с паспортом и полисом ОМС.

Основные изменения в полисах нового образца

Речь идет о полисах единого образца, которые постепенно заменят бумажные. Их получают по желанию, если страховщик предлагает такую возможность.

Пластик с триколором содержит все данные о застрахованном лице:

  • ФИО;
  • пол;
  • дату рождения;
  • сведения о наличии серьезных заболеваний;
  • группу крови и т.д.

На обратной стороне указывается контактный номер для связи с территориальным ФОМС. Данные страховщика отсутствуют, так как полис действует пожизненно и его не меняют при смене страховой компании.

Удобный для хранения формат полис единого образца, оформленный в пластике с чипом.

Кто финансирует обязательную медицину в РФ

Финансирование системы ОМС осуществляется в соответствии с Главой 5 ФЗ № 326.

Читайте также:  Замена ненадлежащего ответчика в гражданском процессе: образец ходатайства и порядок действий

Как и по любым другим разновидностям обязательного социального страхования, финансовое обеспечение ОМС производится за счет средств, формируемых из разного рода источников, указанных в стат. 21 ФЗ № 326:

  • страховые взносы, уплачиваемые страхователями на условиях и в порядке, представленных в Главе 34 НК РФ;
  • пени и штрафы за просрочку уплаты обязательных платежей;
  • трансферты из госбюджета, которые осуществляются в целях компенсирования выпадающих доходов фондов обязательного медицинского страхования в связи с установлением сниженных тарифов согласно ст. 427 НК РФ;
  • трансферты из региональных бюджетов региональным фондам в целях оказания дополнительных видов медицинской помощи на территории определенного субъекта РФ (п. 4 ч. 4 стат. 26 ФЗ № 326);
  • прибыль, извлеченная от инвестирования временно свободных финансов обязательного страхования в соответствии с Постановлением Правительства № 1225 от 31. 12. 2010 года “О размещении…”;
  • прочие не воспрещенные нашим законодательством источники.

В пределах базовой программы возможно получить помощь.

Сократятся сроки ожидания и оказания медпомощи

С 2020 года в два раза сократятся сроки ожидания специализированной медицинской помощи, то есть лечения в стационаре: до 14 дней для всех пациентов и до семи дней для людей с онкологическими заболеваниями.

С 2020 года максимальный срок ожидания приема у онколога после выдачи пациенту направления сокращается до трех дней с нынешних пяти. Другими словами, между начальным подозрением на рак и первичным приемом у специалиста-онколога должно проходить не более трех рабочих дней.

Также со следующего года правительство расширило перечень дорогостоящих химиотерапевтических препаратов, чтобы пациент получал не три-четыре курса химиотерапии, а как минимум шесть.

Запись на компьютерную томографию для онкологических пациентов будет проводиться максимум за семь дней, а не 14, как сейчас.

Сократятся сроки ожидания и оказания медпомощи.

Игорь Юргенс, президент Всероссийского союза страховщиков

«Здравоохранение» отечественная медицина должна была потихоньку смещать акценты с помощи на диагностику и профилактику, чтобы предварять и отслеживать само появление заболеваний. Это тот путь, по которому давно идет Запад. И первые шаги в этом направлении удалось сделать: например, активизировать процесс диспансеризации и профосмотров, особенно по части выявления онкологических заболеваний и сердечно-сосудистой системы. Все это обеспечивалось для граждан в рамках ОМС. С началом эпидемии профилактические мероприятия были приостановлены, и средства ОМС стали расходоваться преимущественно по трем основным направлениям — оказание помощи коронавирусным больным, экстренная помощь и лечение социально значимых заболеваний (онкология, сахарный диабет, артериальная гипертензия), оказание помощи беременным. За процессом следила многотысячная «армия» представителей страховых медицинских организаций (СМО) и представители Всероссийского союза страховщиков по вопросам ОМС во всех субъектах РФ — все опытные специалисты и консультанты. Их оценка функционирования системы в столь сложный период положительная. Если коротко: механизм выдержал.

— Внедрение страховой медицины в свое время шло со скрипом, и многим людям и структурам не нравилось, как все это делалось. Академик РАН Андрей Решетников, к примеру, уже давно говорил, что ответственность за качество медуслуг было в свое время перенесено с медорганизаций на страховщиков, а последние в этом мало что понимают. Следовательно, и система сложилась «увечная». Систему надо менять?

— Система функционирует без малого 30 лет. Значит, устойчивая. При этом никто и никогда не снимал ответственности за качество медицинской помощи с главных врачей и практических специалистов. Это их нормативно закрепленная зона ответственности. Но страховщики являются контролирующей инстанцией, и де-юре ответственны и за правомерное распределение финансовых потоков, и за качество оказываемых услуг. Именно в интересах застрахованных они контролируют процесс оказания медуслуг, привлекая к работе экспертов, требования к уровню подготовки которых весьма высоки. В последнее время используется мультидисциплинарный подход проведения экспертизы (конкретный случай может рассматриваться и пульмонологом, и онкологом, и, например, торакальным хирургом). Что характерно, вопреки распространенному заблуждению, страховые организации «наказывают» медицинские организации не за «лишние услуги», а за «неосуществленные» в интересах гражданина. И что важно: средства, удержанные по результатам экспертных действий, в основе своей возвращаются вновь в систему ОМС и могут быть использованы как для оплаты оказанной медпомощи, так и направлены на повышение квалификации врачей. Поступающие средства от удержаний в СМО направляются на оплату работы медэкспертов, страховых представителей, совершенствование ИТ-систем. Для понимания: возвращают в систему СМО объем средств примерно в 2–2,5 раза больший, чем размер всех доходов СМО. При этом надзор за работой СМО идет двойной: Центральный банк России контролирует финансовую устойчивость, а контроль методологических вопросов — за Федеральным фондом ОМС, Минздравом. Система сложилась, устоялась, назвать ее «увечной» не могу. Конечно, всегда найдется что улучшить. Это касается и вопросов совершенствования методики сопровождения страховыми организациями своих застрахованных на всей территории России (как в части оплаты оказанной медицинской помощи, так и представления их интересов, например по аналогии с ОСАГО или страхованием опасных объектов), внедрения электронного документооборота, управления информпотоками в системе при активном участии СМО. Как отмечал и упомянутый выше Андрей Вениаминович Решетников, нужно пересмотреть и сам статус СМО в системе — они должны быть именно страховщиками. Владимир Путин неоднократно говорил о том, что России требуется «усилить страховые принципы в здравоохранении». Обращение к классическим страховым принципам в ОМС крайне важно.

— В Советском Союзе 10 работающих граждан «содержали» 1–2 пенсионеров. Но за 30 лет демографическая ситуация поменялась довольно существенно: сегодня 10 россиян трудоспособного возраста «кормят» уже 5–6 пенсионеров. И дальше соотношение будет все более смещаться не в пользу работающих. К чему я это говорю? К тому, что бюджет не резиновый. Если в эпоху СССР доходов бюджета хватало на то, чтобы содержать полноценную для своего времени в существовавших условиях и бесплатную для населения систему здравоохранения (платными в то время были единичные медуслуги, как правило, за границей, для тех партийных и государственных бонз, которые были не удовлетворены уровнем обслуживания в спецполиклиниках и спецбольницах). Сегодня собираемых средств на содержание такой системы в стране явно не хватает. Регионам приходится постоянно выделять дополнительные суммы на поддержание своей системы здравоохранения в дополнение к тому, что идет по линии фонда ОМС. При сегодняшней закредитованности региональных бюджетов много они дать не могут, и мы имеем то, что имеем.

Но призывы к возврату бюджетного финансирования здравоохранения, в последнее время звучащие все чаще, я лично считаю абсурдом Хотя бы потому, что возврат к такой системе потребует выделения в 5–7 раз больше средств, чем может сегодня дать федеральный бюджет.

Другой вариант: все работающие россияне должны будут отдавать до 50 процентов своей зарплаты, чтобы содержать всеобщую бесплатную систему здравоохранения. Вам какой вариант больше нравится?

— Согласен, что ни один из них не выглядит реальным в нынешних условиях. Отсюда и стремление власти усилить страховые принципы в ОМС. Это значит, что государство собирает деньги, фонд ОМС выступает как «большой регулятор», или «перестраховочная компания», или даже «консолидированный страхователь», а страховщики наблюдают за работой системы, отслеживая количество выделяемых средств, качество оказываемых услуг и защищая интересы граждан. Главное — добиться того, чтобы деньги «шли» за пациентом, а не распределялись бы среди всех имеющихся поликлиник и больниц. То есть человек определяет, где ему лечиться, к какому специалисту идти, а страховщики уже направляют таким врачам и клиникам плату за оказанные услуги.

— А разве сейчас система так не работает? Другое дело, что расценки ОМС куда ниже коммерческого сектора, а это приводит к очередям, нехватке специалистов и снижению качества медуслуг. Что с этим делать?

— Давайте все же признаем: если бы человек оплачивал услугу из своего кармана, то объяснить наличие очереди там, где прейскурант минимальный, было бы возможно. Сравнения расценок — тоже занятие неблагодарное: оценить себестоимость услуги в госучреждении, чтобы сравнить ее в дальнейшем с аналогичной в коммерческом секторе, мы с вами сейчас не сможем. Есть коммерческие клиники, работающие в ОМС по тем же тарифам, что и государственные, и не испытывающие проблем «с самоокупаемостью». Вопросы тарифообразования и стандартизации финансовой учетной политики в медицинских организациях крайне важны, ими надо заниматься. Как и вопросами подготовки медицинских кадров (это о качестве). Как и вопросами осознанного потребления медицинских услуг и внимания к собственному здоровью вместе с выполнениями рекомендаций специалистов (это к вопросу об очередях).

Как вы понимаете, на фоне принимавшихся мер в условиях пандемии мы можем увидеть несколько иное соотношение долей.

Обязательное медицинское страхование — 2020: что изменится?

В конце каждого года законодательные органы власти регионов России принимают важные документы — закон о бюджете субъекта и закон о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования, определяющие общий объем доходов и расходов на следующий год.

18 декабря 2019 г. Законодательным собранием принят и направлен на подписание губернатору закон Приморского края «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края на 2020 г. и плановый период 2021 и 2022 гг.».

Бюджет территориального фонда ОМС Приморского края в 2020 г. составит 33,47 млрд руб. (на 2 млрд руб. больше, чем в 2019 г.). Эти средства предусмотрены на финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам. Большая их часть пойдет на выполнение территориальной программы ОМС Приморского края. Из них же будет осуществляться оплата стоимости медицинской помощи, оказанной жителям нашего края на других территориях, а также медицинской помощи, предоставленной жителям других регионов медицинскими организациями Приморского края.

В 2020 г. увеличение расходов бюджета фонда коснется всех видов медицинской помощи: первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

В новом году увеличены средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в круглосуточных и дневных стационарах, и финансовые затраты на единицу объема, что позволит увеличить количество случаев госпитализации в круглосуточный стационар и случаев лечения в дневных стационарах. Планируется, что один случай лечения в стационарных условиях в среднем будет стоить 48,29 тыс. руб. (44,78 тыс. руб. — в 2019 г.), а по профилю «онкология» — 140,29 тыс. руб. (107 тыс. руб. — в 2019 г.). Кроме этого, увеличены нормативы финансовых затрат на одно комплексное посещение при проведении профилактических осмотров и диспансеризации, установлены размеры финансового обеспечения фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов. Впервые введены нормативы объема и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема по проводимым в амбулаторных условиях диагностическим (лабораторным) исследованиям: компьютерной томографии; магнитно-резонансной томографии; ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований; молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний.

Что нового ждет жителей края в 2020 г. в части оказания медицинской помощи? На что будут направлены средства? Как и прежде, за счет средств ОМС граждане получат медицинскую помощь при заболеваниях практически всех систем и органов организма, за исключением социально значимых заболеваний (психиатрия, наркология, туберкулез, ВИЧ), которые финансируются из средств краевого бюджета. Перечень заболеваний и состояний определит территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2020 г., которая будет утверждена губернатором Приморского края до конца 2019 г.

Приоритет отдан первичной медико-санитарной помощи. Напомним, что по решению Правительства РФ 2019 г. и 2020 г. объявлены годами всероссийской диспансеризации граждан. Предполагается, что за два года каждый гражданин России проверит свое здоровье в рамках диспансеризации (один раз в три года в возрасте с 18 до 39 лет, ежегодно — с 40 лет) или профилактического осмотра (ежегодно независимо от возраста). Сегодня многие медицинские организации готовы принять граждан в вечернее время и в субботу, разработаны специальные «бережливые» алгоритмы работы в поликлиниках, позволяющие сократить время на диспансеризацию и уложиться в два рабочих дня. В 2020 г., как и прежде, ваша страховая компания напомнит вам о возможности пройти профилактические мероприятия и пригласит посетить поликлинику в определенный период. А в случае, если поликлиника поставила вас на диспансерный учет — напомнит о необходимости посетить врача.

Вторым важнейшим направлением является оказание медицинской помощи при лечении онкологических заболеваний. В 2020 г. существенно увеличены финансовые средства именно на это направление. Увеличено количество наименований лекарственных препаратов при химиотерапии (с 103 до 107), что позволит увеличить и количество схем лечения (с 1046 до 1067). Целевое выделение средств на лечение граждан с онкологическими заболеваниями позволит обеспечить необходимую кратность курсов химиотерапии в зависимости от заболевания.

С 2020 г. в программу ОМС будет включен такой метод лечения онкозаболеваний, как конформная дистанционная лучевая терапия, которая относится к современным технологиям лечения, позволяющим с максимальной точностью воздействовать лучами на новообразования, не затрагивая здоровые ткани организма. Также будет расширен перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи за счет включения восьми методов лечения, ранее оплачивавшихся за счет бюджетных средств. Кроме этого, пересмотрены и некоторые сроки оказания медицинской помощи в целом и для пациентов с онкозаболеваниями в частности.

Так, сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать три рабочих дня; сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать семи рабочих дней с момента назначения исследований; срок установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием не должен превышать три рабочих дня с момента постановки диагноза онкологического заболевания; сроки оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями не должны превышать семи рабочих дней с момента гистологической верификации или установления предварительного диагноза.

Читайте также:  Оформление права собственности на квартиру: сроки и порядок вступления в права по завещанию

Изменены нормативные требования к срокам ожидания оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной). В 2019 г. сроки госпитализации составляли 30 календарных дней. С 2020 г. срок ожидания плановой госпитализации не должен превышать 14 рабочих дней со дня выдачи направления лечащим врачом.

Меньше придется ждать и проведения компьютерной томографии, включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи. Срок проведения этих диагностических исследований не должен превышать 14 рабочих дней.

Все сроки ожидания медицинской помощи будут изложены в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2020 г., а сама программа будет размещена на сайте ГУ ТФОМС ПК www.omspk.ru.

Рассказать обо всех изменениях не позволяет объем публикации, но в следующем году специалисты ГУ ТФОМС ПК продолжат информировать население края о нововведениях и правах граждан при получении медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края поздравляет всех жителей края с наступающим новым, 2020 годом! Желаем здоровья, счастья и удачи!

Отправляясь на каникулы или в отпуск по России, не забудьте взять с собой полис ОМС!

Получив в новом году СМС или письмо от страховой компании, примите их заботу: пройдите диспансеризацию, профилактический осмотр или посетите врача в рамках диспансерного наблюдения!

Телефоны круглосуточной горячей линии страховых медицинских организаций: ООО «СМО «Восточно-страховой альянс» — (423) 244–68–17; филиал «Владивостокский» АО «СГ «Спасские ворота-М» — (423) 273–00–50.

Единый телефон горячей линии в сфере обязательного медицинского страхования Приморского края — 8–800–100–12–88: в режиме работы оператора с 8:30 до 12:30, с 13:00 до 17:00 в рабочие дни; в режиме электронного секретаря: в рабочие дни с 12:30 до 13:00, с 17:00 до 8:30, в выходные и праздничные дни — круглосуточно.

в части оказания медицинской помощи.

Как не стать жертвой мошенников?

Мошенничество с оформлением страховых полисов не является редкостью. И поэтому россиянам необходимо проявлять максимум осторожности, подписывая контракт со страховщиком, чтобы в конечном итоге не стать очередной жертвой обмана. Следует запомнить, что:

  • у каждой компании, оформляющей страховые полисы, имеется лицензия. Прежде чем подписать договор, обязательно попросите представить документ, доказывающий, что такая лицензия была получена. Эту информацию так же можно найти на странице ФОМС;
  • компании никогда не требуют от клиента оплаты за заключение контракта или выдачу полиса. Это совершенно бесплатная услуга;
  • компания всегда прикрепляет к договору перечень тех медицинских услуг, которые будут осуществляться бесплатно. Если представитель требует оплатить распечатку данного списка, он обычный мошенник;
  • сразу после заключения договора с компанией выдается временный полис. Поскольку постоянный оформляется в течение 60 дней. Следовательно, сразу никто не может выдать постоянный. Исключение – мошенники;
  • список документов, необходимых для оформления страховки, четко указан в нормативных документах. Только мошенники могут потребовать представить им какие-то дополнительные бумаги.

Поскольку постоянный оформляется в течение 60 дней.

В ГД обсудили законопроект, который позволит частным клиникам использовать средства ОМС

На заседании круглого стола «Частная медицина в охране здоровья граждан России», организованного Комитетом по охране здоровья, в пятницу, 24 июля, участники обсудили разработку законопроекта, который позволит работающим по ОМС частным клиникам направлять полученные от государства средства на развитие.

«В словосочетании «частная медицина» главное слово – это «медицина», поскольку наша основная задача – эффективно обеспечить доступную и качественную медицинскую помощь любому гражданину, любыми механизмами и при строгом контроле качества», – сказал Председатель Комитета Дмитрий Морозов

Он напомнил, что многие частные медицинские организации активно подключились к борьбе с коронавирусной инфекцией.

По словам парламентария, размещение госзаказа в сфере здравоохранения должно быть эффективным, этот вопрос должен решаться гибко как на федеральном уровне, так и на уровне регионов. «Эффективное размещение госзаказа – один из важнейших вопросов для государства. Где его размещать – этот вопрос должен решаться гибко, надо использовать все имеющиеся механизмы и в каждом субъекте Федерации, и в стране в целом», – подчеркнул Дмитрий Морозов.

В ходе круглого стола представителями частных клиник был поставлен вопрос о необходимости изменения подходов к формированию тарифа ОМС. Проблема заключается в том, что существующая структура тарифа, по сути, запрещает частным медорганизациям тратить средства, полученные за оказанные ими услуги по ОМС, на развитие производства, покупку оборудования, программного обеспечения и т. д. Это фактор, который препятствует развитию негосударственной системы здравоохранения в РФ, отметил председатель правления Медицинского института биологических систем имени Сергея Березина Аркадий Столпнер.

В свою очередь руководство ФОМС и Минздрава подтвердило, что готовятся изменения в законодательство, которые позволят этот тариф использовать частникам более свободно. «Мы будем структуру тарифа держать исключительно для того, чтобы нормировать стоимость единицы услуги. Если предприятие работает эффективно и может, как сейчас прозвучало, самостоятельно определять направления расходования, в том числе иметь источники для инвестиций, то это будет доступно, если нас поддержат с предложенным проектом поправок», – заявила председатель ФОМС Елена Чернякова.

По словам Дмитрия Морозова, законопроект будет дорабатываться на площадке Комитета по охране здоровья и ГД в целом. «Таким образом, мы уберем эту точку напряжения, при том что спрос с частных медицинских организаций, безусловно, уменьшен не будет», – отметил он.

Комментируя итоги обсуждения, Первый заместитель руководителя фракции «Единая Россия» по законопроектной деятельности Андрей Исаев

Исаев
Андрей Константинович Депутат Государственной Думы избран в составе федерального списка кандидатов, выдвинутого Всероссийской политической партией «ЕДИНАЯ РОССИЯ» сообщил, что фракция поддерживает позицию Комитета по охране здоровья. «Мы считаем, что это решение позволит расширить возможности граждан получать качественные медицинские услуги и будет способствовать развитию системы здравоохранения в России в целом», – сказал он.

Еще одна позиция, которая была учтена в ходе круглого стола, – это необходимость учитывать частные медицинские организации в схемах территориального планирования.

«Вопрос, решение которого пока неясно, но мы его обозначили, связан с ситуациями перевыполнения объемов помощи и порядком оплаты. Но он актуален не только для частников, но и для госучреждений тоже. Например, экстренная хирургия. Клиника получила госзадание на определенное число больных. А поступило пациентов больше. Нужно понимать, как должно быть оплачено их лечение», – пояснил депутат.

Участники обсуждения пришли к выводу, что необходима постоянно действующая площадка для обсуждения всех вопросов, связанных с функционированием и развитием частной медицины. «Скорее всего, надо создавать координирующий орган, совет при Минздраве», – считает Дмитрий Морозов.

Участие в круглом столе приняли депутаты ГД, члены Совета Федерации, представители Минздрава РФ, Фонда обязательного медицинского страхования, Минфина, ФАС России, Росздравнадзора, Департамента здравоохранения города Москвы, руководители и эксперты частных медицинских клиник, сотрудники научных организаций.

Вопрос, решение которого пока неясно, но мы его обозначили, связан с ситуациями перевыполнения объемов помощи и порядком оплаты.

Письмо ТФОМС СК от 26.06.2020 № 07/07-186 «Об осуществлении медицинскими организациями деятельности в сфере ОМС в 2021 году»

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ОМС В 2021 ГОДУ

Руководителям медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края

Директорам межрайонных филиалов ТФОМС СК

Начальнику отдела обеспечения ОМС на территории города Ставрополя

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края напоминает, что в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) медицинские организации (далее – МО), желающие осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории Ставропольского края в 2021 году, должны направить в ТФОМС СК уведомление о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (далее – уведомление, реестр МО) до 1 сентября 2020 года. Для этого необходимо предоставить в ТФОМС СК копии следующих документов, заверенных подписью руководителя МО и печатью МО:

выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для медицинских организаций). Срок действия выписки из ЕГРЮЛ должен составлять не более 30 дней со дня ее выдачи;

выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей). Срок действия выписки из ЕГРИП должен составлять не более 30 дней со дня ее выдачи;

копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (включая приложения);

копия уведомления об идентификационных кодах по ОК ТЭИ;

копии учредительных документов (устав МО, изменения к уставу МО).

Вышеперечисленные документы предоставляются с сопроводительным письмом, с обязательным указанием официальных реквизитов (исходящий номер, дата, подпись руководителя). Приложения, указанные в строках 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 21, 22 уведомления, предоставляются на бумажном носителе и на электронный адрес stavropol@tfomssk.ru в формате Microsoft Excel.

Форма уведомления и необходимые приложения, а также примерный план-график предоставления МО уведомлений и копий документов, подтверждающих сведения, указанные в уведомлении, прилагаются.

Несоблюдение плана-графика не является основанием для отказа во включение в реестр МО. В то же время для обеспечения планомерной работы по формированию реестра МО, ТФОМС СК убедительно просит Вас предоставить уведомление и документы согласно плану-графику.

Кроме того, согласно п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, в случае изменений сведений о МО, указанных в уведомлении, МО в течение двух рабочих дней, с даты наступления этих изменений, необходимо направить в ТФОМС СК в письменной форме новые сведения и копии документов, заверенные подписью руководителя и печатью МО, подтверждающие эти сведения, для актуализации реестра МО.

МО, включенные в реестр МО, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев ликвидации МО, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

При этом МО, включенная в реестр МО, направившая в ТФОМС СК уведомление об исключении из реестра МО до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается из реестра МО на следующий день после получения ТФОМС СК указанного уведомления (часть 4 статьи 15 Федерального закона).

МО осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным гражданам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС).

Основными нормативными правовыми актами, регламентирующими деятельность МО при реализации ТП ОМС являются:

территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на соответствующий финансовый год, утвержденная постановлением Правительства Ставропольского края;

соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Ставропольского края, принятое в установленном порядке;

договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный согласно типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н;

приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;

формы федерального статистического наблюдения, утвержденные приказом Росстата от 17.04.2014 № 258 и др.

Порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС определяется следующими документами:

Общими принципами функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79;

Регламентом информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края, утвержденный приказом ТФОМС СК от 13.12.2016 № 532.

Для осуществления информационного взаимодействия в сфере ОМС медицинским организациям необходимо наличие программного комплекса, отвечающего требованиям вышеуказанных документов.

Исполняющий обязанности директора
Е.Н. Фалькова

Основными нормативными правовыми актами, регламентирующими деятельность МО при реализации ТП ОМС являются.

Реализация приоритетных направлений в системе ОМС

Председатель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко рассказала о приоритетных направлениях работы системы ОМС в 2019 году:

– Бюджет Федерального фонда на 2019 год и на плановый период принят в новых реалиях – необходимости выполнения 204 Указа Президента Российской Федерации и национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография».

Новое законодательство

Особенностью 2019 года являлось принятие нового законодательства об ОМС – это новые методики по определению численности застрахованных лиц, расчету тарифа страхового взноса на неработающее население и распределению субвенции. По новой методике определения численности застрахованных, человек, единожды работавший в году, считается работающим. В результате общая численность неработающих застрахованных уменьшилась на 5 млн человек (с 85 до 80 млн). Благодаря этому размер страховых взносов снизился в 60 субъектах Российской Федерации на 15,7 млрд рублей.

Изменился также расчет субвенции. За последние 2 года, с учетом реализации Указа Президента по повышению заработной платы медицинских работников, изменилась структура ее расходования. В связи с этим в Методике по распределению субвенции учтена фактическая структура соотношения заработной платы и прочих расходов, которая составляет 70% на 30% (было 60% на 40%).

Базовая программа обязательного медицинского страхования постоянно расширяется и составляет уже 90% от общего объема медицинской помощи по программе государственных гарантий страны. Важнейшим принципом обязательного медицинского страхования является обеспечение конституционных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Успешное развитие во многом зависит от финансовой стабильности и устойчивости. Эта задача решается за счет ежегодного роста субвенции, предоставляемой бюджетам Территориальных фондов по подушевому нормативу. На 2019 год субвенция утверждена в размере более 2 трлн рублей (2 068,5 млрд рублей), что на 198,1 млрд рублей или на 10,6% выше 2018 года. В субвенции полностью учтено выполнение Указа Президента по сохранению заработной платы врачей на уровне 200% к среднему трудовому доходу по региону, среднего медицинского персонала – 100%, а также увеличение заработной платы младшего медицинского персонала на индекс потребительских цен с 1 января.

Читайте также:  Льготы на проезд пенсионерам в автобусах и на ржд 2020 году

Борьба с онкологическими заболеваниями

Чрезвычайно важное значение имеет борьба с онкологичес кими заболеваниям и одним из приоритетов базовой программы ОМС является финансирование оказания медицинской помощи онкопациентам.

Впервые, начиная с 2019 года, в субвенцию в рамках федерального проекта включены дополнительные средства на обеспечение химиопрепаратами пациентов с онкологическими заболеваниями за счет межбюджетного трансферта из федерального бюджета. В 2019 году – это 70 млрд рублей, в 2020 году – 120 млрд рублей, в 2021 году – 140 млрд рублей.
С 2019 года базовой программой обязательного медицинского страхования установлены нормативы объема и финансовых затрат на оказание онкологической медицинской помощи.

На оказание медицинской помощи по профилю «Онкология» на 2019 год в составе субвенции предусмотрено более 200 млрд рублей, с приростом более чем в 1,5 раза к факту 2018 года, в составе которых учтены 70 млрд рублей, что полностью обеспечит пациентов химиотерапией, в соответствии с клиническими рекомендациями, причем дорогостоящими препаратами.
На 1 апреля 2019 года на финансовое обеспечение медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями предоставлена субвенция в размере 50,1 млрд рублей. Израсходовано 28,6 млрд рублей (57,2%), из них: 19,8 млрд рублей – в стационарных условиях, 8,8 млрд рублей – в дневном стационаре. Затраты на химиотерапию составили более 16,9 млрд рублей.
Для формирования клинико-статистических групп по профилю онкология на основе клинических рекомендаций было разработано и просчитано более 600 стандартизированных модулей, описывающих оказание медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями при проведении противоопухолевой лекарственной терапии в условиях круглосуточного и дневного стационара.
Для обеспечения более справедливой оплаты медицинской помощи в 2019 году детализированы КСГ, (до 509 с 477 в 2018 году).

В том числе по профилю «Онкология» в условиях круглосуточного и дневного стационаров их число увеличилось с 70 до 86 КСГ, в том числе за счет выделения 12 новых КСГ по химиолучевой терапии. Количество схем лекарственной терапии увеличено в 2,5 раза: с 425 в 2018 году до 1 046 схем в 2019 году. Таким образом, созданы все условия, необходимые для индивидуального подхода к эффективному лечению каждого пациента и должны способствовать прекращению преимущественного использования самых дешевых препаратов первой линии для лечения онкозаболеваний.

Тарифообразование

Важное место в контроле за соблюдением правильного и эффективного лечения отводится тарифообразованию.
Теперь в соответствии с законодательством введен принцип «двух ключей» для согласования тарифных соглашений, вступивший в силу в этом году. Федеральный фонд дает заключения на тарифные соглашения, а субъект Российской Федерации обязан его исправить в установленный срок. Приказ Минздрава России о порядке и сроках рассмотрения тарифных соглашений и подготовки заключений Федерального фонда издан 28 января 2019 г. № 25н. Особое внимание при реализации федерального проекта по онкологии уделено контрольно-экспертным мероприятиям. Внедрены новые инновационные подходы к контролю медицинской помощи, включая контроль своевременности медицинской помощи, оценку ее соответствия порядкам оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям по данному профилю, соответствие выбранной врачом тактики лечения характеру и стадии заболевания.

Сопровождение онкологических пациентов

Приказом Фонда утверждены новые поля в реестре счета и разработан регламент экспертизы качества медицинской помощи для контроля в автоматизированном режиме ключевых параметров, влияющих на качество оказания онкологической медицинской помощи. Благодаря этому, мы видим каждого пациента уже при подозрении на злокачественное новообразование, постановку на диспансерное наблюдение, что позволяет более предметно отбирать случаи для медико-экономического контроля. Наша совместная задача реализовать федеральный проект на высоком профессиональном уровне. Начиная с 2019 года, контроль качества медицинской помощи, оказываемой по ОМС, становится превентивным. Меняется структура экспертных мероприятий, значительно увеличивается количество поводов для проведения целевых и тематических экспертиз.

На контроле у страховых компаний

Страховые компании, используя информационные ресурсы территориальных фондов, уже на этапе оказания медицинской помощи должны отслеживать своевременность постановки пациентов с хроническими заболеваниями на диспансерный учет, проведения им необходимой диагностики и лечения; проводить контроль за полнотой выполнения рекомендаций, данных в ходе телемедицинских консультаций, медицинскими работниками федеральных медицинских центров; выявлять непрофильные госпитализации и совместно с органами управления здравоохранением и территориальными фондами принимать меры по переводу пациента в профильные медицинские организации, имеющие соответствующую материально-техническую базу. Данное направление особенно важно при оказании медицинской помощи пациентам с острыми сосудистыми нарушениями и онкологическими заболеваниями и позволит обеспечить доступность и качество медицинской помощи, и повлиять на снижение смертности населения. Кроме того, в рамках реализации федерального проекта по формированию системы защиты прав пациентов с 2020 года во всех регионах будут организованы офисы страховых медицинских организаций. Указанные меры позволят реализовать принцип экстерриториальности за счет внедрения досудебной защиты страховой медицинской организацией каждого застрахованного лица в любом субъекте Российской Федерации, независимо от места оказания медицинской помощи, при возникновении спорных случаев и претензий пациентов.

Развитие института страховых представителей

Еще одним важным направлением совместной деятельности по формированию системы защиты прав пациентов является создание и развитие института страховых представителей, основанного на принципах пациентоориентирования и обеспечения прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи. За 3 года количество страховых представителей увеличилось в 14 раз: с 800 человек до более 11 тыс.

Страховыми представителями в 2018 году индивидуально проинформировано более 30,9 млн человек о необходимости прохождения диспансеризации. Данная работа будет продолжена и уже в рамках национального проекта в текущем году необходимо проинформировать 51,4 млн человек. Особо важная роль отводится страховым представителям 3 уровня, которые должны сопровождать пациента с онкологическим заболеванием на всех уровнях оказания ему медицинской помощи, начиная с подозрения на данное заболевание, проводить оценку соответствия лечения порядкам оказания, стандартам медицинской помощи и клиническим рекомендациям. Случаи несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, проведения пациентам химиотерапии отбираются страховым представителем 3 уровня для проведения контрольно-экспертных мероприятий сплошным методом. Федеральным фондом ведется мониторинг оказания медицинской помощи и экспертной деятельности страховых медицинских организаций по профилю онкология.

Ликвидация кадрового дефицита

Безусловным приоритетом системы ОМС является реализация Указа Президента от 7 мая 2018 года № 204.
В целях устранения кадровых диспропорций и дефицита по отдельным специальностям в составе субвенции на 2019 год предусмотрено 12,3 млрд рублей на увеличение численности врачей и среднего медицинского персонала первичного звена, (70,1 рубля в подушевом нормативе –11 800,2 рубля на одно застрахованное лицо), в 2020 году – 36,7 млрд. рублей, в 2021 году – 50,4 млрд. рублей.

Необходимые средства для реализации поставленной задачи по устранению дефицита кадров в бюджете Федерального фонда предусмотрены. Эти средства будут доводиться в субвенции для формирования нормированного страхового запаса территориального фонда. И далее, по заявкам медицинских организаций на основании трехсторонних соглашений, направляться адресно, по мере принятия на работу врачей или среднего медицинского персонала, исходя из сохранения соотношения заработной платы 200% и 100% соответственно.

Приказы Минздрава России о механизмах формирования и доведения указанных средств приняты и вступили в силу (приказы Минздрава от 22 февраля 2019 г. № 85н и № 86н).
Средства на софинансирование расходов медицинских организаций на оплату труда вновь прибывших медицинских работников в обязательном порядке должны утверждаться в бюджетах территориальных фондов, (не утверждены в 11 субъектах РФ).
В соответствии с порядком установленным приказами Минздрава России территориальные фонды обязательного медицинского страхования до 29 апреля 2019 года должны получить от органов исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации информацию о потребности медицинских организаций в медицинских кадрах (отдельно по врачам и среднему медицинскому персоналу) и утвердить предельные объемы для софинансирования на 2019 год для каждой медицинской организации.

В результате общая численность неработающих застрахованных уменьшилась на 5 млн человек с 85 до 80 млн.

Как изменится финансирование услуг по ОМС в 2020 году

Правительство России разработало программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам России на 2020-2022 годы.

В документе определяются нормативы затрат на все виды обследований, лечения, операции, предоставление медикаментов, оказание услуг скорой помощи и ухода за умирающими.

В программу вошли 129 видов оказания медицинской помощи.

Для оказания бесплатной ВМП гражданам частные медицинские учреждения будут получать субсидии.

Депутат Госдумы: Фонды ОМС надо встроить в вертикаль

Основная проблема системы обязательного медицинского страхования сегодня — в планировании и распределении средств в регионах, поэтому централизация и реформа необходимы. Однако пока еще не время для кардинальных перемен, считает депутат Государственной Думы Российской Федерации Ирина Гусева, которая поделилась в интервью «Инвест-Форсайту» своим взглядом на то, что ждет систему ОМС в будущем.

— На прошедшем недавно «Парламентском часе» вы заявили, что назрела реформа ОМС. Это стало понятно только сейчас или корректировка была необходима и ранее?

— Система ОМС находится в постоянном развитии, развитие — это движение вперед, поэтому всегда есть, что улучшать и над чем работать.

Но несомненно, что в неблагоприятных ситуациях, а именно такой и является ситуация, связанная с распространением коронавирусной инфекции, наиболее слабые уязвимые места в любой системе проявляют себя наиболее остро. Таким слабым местом оказалась в том числе дифференциация тарифов в регионах.

Следует признать, что на сегодняшний день, пожалуй, ни одна система финансирования здравоохранения ни в одной стране мира не способна обеспечить в полном объеме оказание медицинской помощи в период пандемии. Поэтому дело не в системе ОМС.

В то же время реформирование, совершенствование обязательного медицинского страхования — одна из приоритетных задач, потому что именно базовая программа ОМС в настоящее время покрывает более 90% государственных гарантий: и гарантии на оказание гражданам высокотехнологичных медицинских услуг, что имеется не в каждой стране мира.

— Что нужно прежде всего изменить в системе ОМС и почему?

— Нужно повысить управляемость системой — как в целом, так и ее отдельных субъектов, и участников. Это позволит создать условия для четкого и безоговорочного исполнения во всех субъектах РФ законодательных норм, установленных на федеральном уровне. Которые в свою очередь, возможно, придется детализировать и конкретизировать. В системе ОМС до сих пор нет полного единообразия, особенно в вопросах тарификации медицинских услуг и информационного учета ряда важных показателей, связанных с оказанием и оплатой медицинской помощи, в том числе оказанной за пределами территории страхования. Напомню, что с 2019 года Федеральный фонд ОМС наделен полномочиями по контролю за формированием тарифов, соответствием региональной тарифной политики требованиям базовой программы ОМС. Это первый важный шаг.

— Сколько их вообще должно быть в этом процессе?

— Следующим шагом урегулирования стало установление ответственности органов государственной власти субъектов РФ за несоблюдение обязательных требований при уточнении механизмов финансирования медицинской помощи. Буквально совсем недавно, 24 апреля, Федеральным законом 147-ФЗ Минздрав России наделен полномочиями по контролю за эффективностью и качеством осуществления органами власти регионов переданных полномочий. Минздрав получил право направления обязательных для исполнения предписаний об устранении выявленных нарушений, а также предписаний о привлечении к дисциплинарной ответственности должностных лиц органов власти субъектов РФ и территориальных фондов за неисполнение или ненадлежащее исполнение переданных полномочий.

Расскажите, каким образом единый финансовый оператор поможет решить эту проблему.

Организация системы обязательного медицинского страхования граждан России (ОМС) в 2020 году

  • Полис ОМС – получение и замена
  • Проверка полиса
  • Замена страховой компании
  • Прикрепление к поликлинике
  • Личный кабинет
  • Справочники
  • Горячая линия
  • Главная
  • Система ОМС
  • Система ОМС– Порядок защиты прав застрахованного по ОМС

Федеральным закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены права и обязанности застрахованных по ОМС лиц, согласно которому они имеют право на:

1) бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

– на всей территории Российской Федерации в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования;

– на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

– на всей территории Российской Федерации в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования;.

Добавить комментарий